执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(39)

两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下
肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大
便常规(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎      2.结核性脑膜炎       3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 　
2.血培养或皮肤瘀点涂片        3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药  
53慢性菌痢
［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
　检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
　化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘
液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断　　　　　　　
　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大
(二) 诊断依据　　　　　
　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
　　2.口服庆大霉素好转　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)　　　　
　　1.阿米巴痢疾　　2.溃疡性结肠炎　　3.直肠结肠癌　
三、进一步检查(4分)　
　　1.大便致病菌培养+药敏试验 　　2.肛门指诊　　3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
　　2.对症治疗  
54急性黄疸型肝炎
 ［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现
黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎
和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅
表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击
痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红
细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
　 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) 
(一) 诊断 
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据 
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型　　2.溶血性黄疸　　3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分) 
　　1.肝功能（包括血胆红素） 　　2.肝炎病毒学指标 　3.腹部B超　　　　　　　
四、治疗原则(3分) 
　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　
　3.护肝药物　　　4.中医药
55急性心肌梗塞
 ［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘
油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞
痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100